医疗纠纷案

一、情况简述

孙xx，女，30岁，住院号：0030087001，住心外科17床。入院时诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭、左室流出道狭窄(主动脉瓣下隔膜)、二尖瓣中度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全。于2010-7-22日在贵院行“全麻体外循环下行PDA缝闭+MVR+TVP”术，该手术正常住院10天左右出院，费用约五、六万元，但孙xx住院手术后至今已经五月余，费用近30万元。

患者入院前口齿伶俐，打工，月入1500元。

患者入院时情况：“某附院心胸外科入院记录”记载：入院时：T：36.5℃，心率：78次/分，BP：136/80mmHg;心脏听诊：心率78次/分，心律整齐;一般状况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自动体位，神志清楚，检查合作;四肢：未见异常，活动正常，关节无红肿、无强直，双下肢不肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

患者目前的生理状况是：经过两天内三次手术，连续一个月左右的昏迷、低血压、发热。现能否说话仍然未知，营养不良，四肢肌肉萎缩，双下肢肌力Ⅲ(+)，右上肢肌力Ⅲ(+)，左上肢肌力Ⅲ(-)(左肩关节前脱位?)，无法自主坐起，无法站立行走(既使在外力帮助下)，致残的几率较高(目前治疗尚未终结，治疗终结才可以确定是否构成残疾)。8.22日EKG仍然提示心房扑动。

患者住院手术的目的是使健康状况进一步好转，但就目前情况来看，患者的身体状况要恢复到手术前的状况的几率不是说没有，但显然较小!

二、律师认为院方有以下主要过错：

1、两天之内连续三次大手术，院方存在明显过错。

患者第一次手术时间：2010-7-22日8：00-13：50，出手术室时BP：82/55mmHg,脉搏110次/分，意识不清;第二次(剖胸探查止血术)手术时间：2010-7-22日15：15-17：25，出手术室时BP：86/57mmHg,脉搏112次/分，意识不清，心包腔内大量积血及血凝块;第三次手术时间：2010-7-23日10：10-12：00胸腔有大量积血约400ml，神志不清，血压76/37 mmHg(8:30)。

患者两天之内承受三次麻醉用药及三次开胸手术的连续打击，而后续两次手术是因为血管结扎等未处理好而出血和引流问题造成的，本来完全是不需进行的!院方存在明显过错。

2、三次麻醉及手术后休克状态没有及时纠正，院方存在明显过错。

入院时BP136/80mmHg。术后ICU护理记录提示：2010-7-22日BP：14：00：72/39mmHg;15：05：46/37 mmHg，22：30:73/49 mmHg;2010-7-23日BP：1：30：76/29 mmHg;8：30：76/37 mmHg;15：30：88/37 mmHg;2010-7-24日BP：1：30：84/40 mmHg;6：30：95/34 mmHg;9：30：90/36mmHg;17：30：91/34 mmHg;23：30：88/40 mmHg;2010-7-25日BP：2:30：97/42 mmHg;6：30：91/42 mmHg;17：30：107/46 mmHg;2010-7-26日BP：8：30：114/41 mmHg;10：30：114/41 mmHg;2010-7-27日BP：5：30：122/91 mmHg;11:30:123/97 mmHg;27日至29日期间血压相对正常;2010-7-29日BP：6：30：87/34 mmHg;9:20:70/26 mmHg;13:30:96/39 mmHg;17:30:98/33 mmHg;2010-7-30日BP：11:30:90/42 mmHg。

由于院方治疗措施失误及处理不及时，造成了患者连续多天的低灌注(甚至休克状态)导致身体重要脏器(心脏、大脑等等)的损害，综合三次麻醉及三次手术打击等导致了后来的持续昏迷、昏睡状态及心脏心脏收缩乏力等等。

3、术后起搏治疗AF(手术当天长期医嘱接起搏器),患者家属不知情。

术后ICU护理记录提示：2010-7-22日17：30至2010-7-24日1：30心律为起搏心律 ;2010-7-24日2：15至2 010-7-24日5：30心律为房颤加起搏心律;2010-7-24日6：30至2 010-7-24日10：30心律为起搏心律;2 010-7-24日11：30至2 010-7-24日20：30起搏加自主心律;2 010-7-24日20：30至2 010-7-27日5：30起搏和AF心律;2010-7-27日之后至2 010-8-3日3：30:AF。

院方对重要诊疗措施和病情进展没有和患者家属进行有效沟通，患方的知情权受到了侵害。

4、术后患者长时间昏迷、昏睡，意识不清，医疗干预不及时不完善。

经过三次麻醉用药及三次开胸手术术后ICU护理记录提示：2010-7-22日14：00至2010-7-22日23：30全麻未醒;2010-7-23日0：30至2010-7-23日9：30镇静;2010-7-23日12：15-2010-7-23日14：30：全麻未醒;2010-7-23日16：30至2010-7-24日14：30镇静;2010-7-24日15：30浅昏迷;16：30嗜睡;17：30嗜睡;2010-7-24日18：30至2010-7-25日14：30镇静;2010-7-25日15：30至2010-7-26日7：30昏睡;之后镇静与清醒交替出现;2010-8-2日22：30至2010-8-3日7：30浅昏迷;2010-8-3日8：30至2010-8-3日18：30嗜睡;2010-8-3日19：30至2010-8-11日8：30浅昏迷;之后资料未复印…….

术后长时间昏迷、昏睡，该意识不清及低血压状态将导致患者颅脑损害，医嘱未见活脑细胞药物的应用，这对脑细胞的损害是不可逆的，患者目前仍不能说话，颅脑CT提示脑退行性变，具体能康复到什么状态暂时未知。院方诊疗措施迟滞，具有明显过错。

5、“主动脉瓣下隔膜切除术”漏做。

第一次手术前经患方签字同意的拟施手术名称及方式为“全麻体外循环下行PDA缝闭+主动脉瓣下隔膜切除+二尖瓣置换+三尖瓣成形术”，但第一次手术记录缺少“主动脉瓣下隔膜切除”，即术中并未切除主动脉瓣下隔膜。

主动脉瓣下隔膜导致左室流出道梗阻，梗阻严重必须重新做手术。因为主刀医生的一个小小缺漏将导致患者可能要再做一次心脏手术，而患者在遭遇了刚刚完成的三次麻醉三次心脏大手术的严重身体创伤后，在目前实际生理状况及左心收缩功能减低的情况下，再行心脏手术实际上已经不可能了。

附：2009-11-23及2010-7-12贵院心脏超声检查报告单均提示“先天性心脏病：左室流出道狭窄(瓣下隔膜)、动脉导管未闭(管型)、二尖瓣前页脱垂伴中度返流、三尖瓣中度返流等”，2010-7-23、2010-7-27及2010-8-22心脏彩超均提示“左心收缩功能减低”。

6、用药问题。

(1)长期大量联用激素(甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松)、抗生素(泰能、美罗培南、抗氧头孢、头孢哌酮舒巴坦、头孢替安、氨苄青、PG、庆大霉素、阿奇霉素、莫西沙星)、抗真菌素(大扶康、万古霉素、伏立康唑)。

甲基强的松龙2010-7-23日至27日;琥珀酸氢化可的松长期医嘱：7.30-8.4;8.20-9.2,临时医嘱：8.4、8.26、8.27、8.28、8.30、9.1、9.2。

抗氧头孢7.21-7.23;泰能8.2-8.8;莫西沙星8.8-8.12;美罗培南8.12-8.20;阿奇霉素8.18-8.21;舒普深8.20-9.2;头孢哌酮舒巴坦8.21-8.27，9.2日6：00医嘱9：00停;氨苄青、PG、庆大霉素8.27-10.8;阿米卡星9.2-9.6;9.14-9.25，10.2-10.5;头孢拉定9.25-10.2鼻饲;头孢丙烯10.8-10.18鼻饲;阿莫西林10.18-10.29;头孢替安11.20-11.24;地红霉素11.25鼻饲;

大扶康临时医嘱：8.8，长期医嘱：2010-8-9至18日、9.9-9.14;伏立康唑9.1-9.5，另一直鼻饲;万古霉素2010-8-12至8.27。

激素的使用在本例考虑院方是为了抗休克、辅助治疗心衰。但是激素的使用有副作用，可以诱发或加重感染，激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者。抗生素针对敏感细菌，抗真菌素针对敏感真菌，但长期使用抗生素会引起复杂细菌甚至真菌感染。

本例患者因先心而自身抵抗力低下，结合患者术后长期应用激素以及手术因素，最终导致细菌和真菌混合感染。患者体温单提示，术后即有发热，体温直至9.3日才基本回复正常。

(2)万艾可与硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺联用。

万艾可2010-7-23日长期医嘱鼻饲至2010-8-5日，之后医嘱外购服用至今。硝酸甘油2010-7-22日17：30长期医嘱-直未停，8.10日再下医嘱Prn，8.23-8.25日均见长期医嘱，9.1-9.7日见长期医嘱。

万艾可加强硝酸类心脏药物的降压作用，服用任何剂型硝酸酯类药物的患者，无论是间断服用或规律服用，均为禁忌症。万艾可说明书上有明确说明。

(3)头颅CT提示脑退行性变，患者昏迷、昏睡时间很长及其期间发热，院方未及时使用改善脑细胞功能类用药。

7、手术期间出入量平衡问题。

ICU护理记录可见术后较长时间每天总出量大于每天总入量。

8、患方的知情权受到了侵害。

根据中华人民共和国侵权责任法第55条，患方有病情知情权，但是直到2010-12-10经过向医务股书面反映亦未得以实现。

9、患方的复印病历权受到了侵害。

患方有复印客观病历权，经过患方多次努力才得以实现，但是第一次复印病历院方故意遗漏术后一个月左右的重要护理记录(护理记录第1页至第78页)，而这一个月的病历记录对了解患者的病情至关重要。

三、损害后果：患者目前的身体状况与入院前的差别。

患者入院前口齿伶俐，打工，月入1500元。

患者“安医二附院心胸外科入院记录”记载：生命体征平稳(略);一般状况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自动体位，神志清楚，检查合作;四肢：未见异常，活动正常，关节无红肿、关节无强直，双下肢不肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

患者目前的生理状况是：经过两天内三次手术，连续一个月左右的昏迷、低血压、发热。现能否说话仍然未知，营养不良，四肢肌肉萎缩，双下肢肌力Ⅲ(+)，右上肢肌力Ⅲ(+)，左上肢肌力Ⅲ(-)(左肩关节前脱位?)，无法自主坐起，无法站立行走(既使在外力帮助下)，致残的几率较高(目前治疗尚未终结，治疗终结才可以确定是否构成残疾)。8.22日EKG仍然提示心房扑动，先天性心脏病旧病未根除又添新问题。

四、医疗行为与损害后果之间的因果关系。

对比患者入院时和目前的全身状况，可以确定医疗行为与损害后果之间有直接因果关系，且过错参与度为100%。

陈述人：xx

代理人：xx

2010-12-20

附：根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级 肌力正常，运动自如。

侵权责任法第七章 医疗损害责任

第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。